Comment fonctionne le remboursement sante en France ?
Je paie une consultation 80 euros, ma mutuelle annonce 200% de remboursement, et je me retrouve avec 30 euros de ma poche. Quelqu'un peut m'expliquer la logique ?
47 votes - posee il y a 5 jours
Pr Florian Scotte - Oncologue, 26 ans de pratique
Le systeme repose sur un chiffre que personne ne vous explique : la base de remboursement. C'est le montant fictif sur lequel la Secu et votre mutuelle calculent leurs pourcentages. Ce n'est presque jamais le prix que vous payez reellement.
Concretement : la Secu rembourse 70% de cette base (pas du prix reel). Votre mutuelle complete selon son contrat, mais toujours sur cette meme base. L'ecart entre le prix facture et la base ? C'est votre reste a charge.
En consultation, je constate que moins de 20% des patients comprennent la difference entre le prix facture et la base de remboursement. Cette confusion leur fait surestimer leur couverture mutuelle systematiquement.
Un patient m'a montre son releve de remboursement avec incomprehension. Il avait paye 120 euros chez un dermatologue, pensait etre rembourse a 100% par sa mutuelle 'haut de gamme', et decouvrait 80 euros de reste a charge. La base de remboursement etait de 28 euros.
32 votes
Secu + mutuelle : qui rembourse quoi
Le role de l'Assurance Maladie
La Securite sociale intervient en premier. Elle prend en charge 70% de la base de remboursement pour les consultations, 80% pour les hospitalisations, 65% pour la plupart des medicaments. Ces taux sont fixes par decret.
Le complement de la mutuelle
Votre complementaire sante intervient ensuite. Elle rembourse un pourcentage de la base de remboursement, pas du prix reel. Quand votre contrat indique "200%", cela signifie jusqu'a 2 fois la base, Secu incluse. Si vous attendez le debut de votre couverture, consultez les informations sur les delais de carence des mutuelles.
Le reste a charge final
C'est la difference entre ce que vous payez et ce que Secu + mutuelle remboursent. Il peut etre nul (100% sante), modere (medecin secteur 1) ou consequent (specialiste secteur 2 avec depassements).
28 votes
Comprendre la base de remboursement
Qu'est-ce que la base de remboursement
La base de remboursement de la Securite sociale (BRSS) est un tarif de reference fixe par l'Etat pour chaque acte medical. Une consultation de generaliste a une base de 26,50 euros. Une consultation de specialiste, 30 euros en moyenne. Ces montants n'ont pas ete revalorise a hauteur de l'inflation depuis des annees.
Pourquoi elle est souvent inferieure au prix reel
Les medecins en secteur 2 peuvent fixer librement leurs honoraires. La base reste identique, mais le prix facture peut etre 2, 3 ou 4 fois superieur. Pour bien comprendre un devis avant un acte, apprenez a decrypter les devis medicaux.
24 votes
Depassements d'honoraires : comment ca marche
Secteur 1, 2, 3 : les differences
Secteur 1 : le medecin applique le tarif de la Secu. Pas de depassement. Reste a charge minimal.
Secteur 2 : honoraires libres. Le medecin peut facturer ce qu'il veut au-dela de la base. C'est la que les surprises arrivent.
Secteur 3 : non conventionne. Remboursement quasi nul de la Secu.
Exemple concret
Une consultation chez un specialiste secteur 2 a une base de remboursement fixee a 25 euros. Meme si le medecin facture 80 euros, la Secu ne rembourse que 70% de 25 euros, soit 17,50 euros. Le reste depend de votre mutuelle.
OPTAM et OPTAM-CO : ce que ca change
Certains medecins secteur 2 adherent a l'OPTAM (Option Pratique Tarifaire Maitrisee). Ils s'engagent a limiter leurs depassements. En contrepartie, la Secu les rembourse mieux, et votre mutuelle aussi souvent. Verifiez ce statut avant de prendre rendez-vous. Si vous n'avez pas encore de medecin traitant, decouvrez comment en trouver un.
19 votes
Le 100% sante : ce qui est vraiment gratuit
Le dispositif 100% sante couvre integralement certaines lunettes, protheses dentaires et aides auditives. Aucun reste a charge si vous choisissez les equipements du panier 100% sante.
Attention : cela ne concerne que ces trois domaines. Les consultations, examens, hospitalisations ne sont pas inclus. Et dans chaque domaine, seuls certains equipements sont eligibles. Les montures de lunettes "tendance" ou les protheses dentaires haut de gamme restent avec reste a charge.
Pour beneficier pleinement du systeme, respectez le parcours de soins coordonnes. Sans medecin traitant declare, vos remboursements chutent de 40%.
Calculer son reste a charge
- Identifiez la base de remboursement de l'acte sur ameli.fr
- Calculez 70% de cette base (part Secu)
- Verifiez le taux de remboursement de votre mutuelle
- Soustrayez les deux du prix facture
- Le resultat est votre reste a charge reel
Questions frequentes
Ma mutuelle dit rembourser 200% de la base. C'est quoi concretement ?
Pour une consultation a 25 euros de base, 200% signifie un remboursement mutuelle jusqu'a 50 euros au total (Secu + mutuelle). Si le medecin facture 80 euros, il reste 30 euros a votre charge.
Questions similaires
A propos de l'auteur
Pr Florian Scotte - Professeur associe en oncologie medicale, Directeur du DIOPP a Villejuif
26 ans de pratique clinique. Specialiste de l'organisation des parcours patients et des soins de support. Ces reponses s'appuient sur l'observation quotidienne des difficultes rencontrees par les patients face au systeme de sante.